Mapeamento das ações de enfermagem do CIPESC às intervenções de enfermagem da
NIC
Mapeamento das ações de enfermagem do cipesc às intervenções de enfermagem da
nic1
Mapping nursing actions performed by ICNP/CH/Brazil based on NIC
Registro del mapa de las actuacíones de enfermeria del CIPESC a las
intervenciones de enfermeria de la NIC
Tânia Couto Machado Chianca
Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professor Adjunto do ENB e Vice-diretora da
Escola de Enfermagem da UFMG. E-mail:tchianca@enf.ufmg.br
1 Introdução
Termos identificados em um dos dez instrumentos (instrumento 5) utilizados no
projeto de Classificação Internacional da Prática de Enfermagem em Saúde
Coletiva (CIPESC) conduzido no Brasil foram ligados às intervenções de
enfermagem propostas na Classificação de Intervenções de Enfermagem (Nursing
Interventions Classification -N/C).
A necessidade de uma linguagem uniformizada para comunicar os diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem tem sido reconhecida internacionalmente
e projetos para desenvolver as classificações têm sido conduzidos em muitos
países(1). Enfermeiras brasileiras também têm se envolvido neste esforço
internacional para definir e tornar a prática de enfermagem mais visível.
Desde 1993, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) promulgou a Resolução 159
que estabelece ser competência do enfermeiro a execução da consulta de
enfermagem(2). Esta é composta de cinco passos (coleta de dados a partir de
entrevista e exame físico, diagnósticos de enfermagem, planejamento,
implementação e avaliação). Com esta Resolução pode-se inferir que a utilização
de terminologias de enfermagem uniformizadas é necessária na implementação do
processo de enfermagem regulamentado para ser executado e documentado pelas
enfermeiras no Brasil. Desde 1990, alguns projetos têm sido implementados
procurando introduzir linguagens de enfermagem uniformizadas no ensino de
pósgraduação, na pesquisa e na prática de enfermagem. A primeira tradução para
o português da taxonomia de diagnósticos de enfermagem da Associação Norte-
americana de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing Diagnosis
Association - NANDA)foi publicada em 1990.
Várias têm sido as contribuições brasileiras ao Projeto Internacional de
Classificação de Enfermagem (CIPE). Entre eles foram conduzidos projetos para
identificar termos que descreviam a prática de enfermagem em saúde coletiva;
foram feitas traduções, estudos de campo e implementação da Versão Alfa da CIPE
em prontuários eletrônicos de pacientes; tradução e teste da Classificação de
Cuidados Domiciliares em unidades de cuidados domiciliares brasileiras e, um
projeto de Padronização de Sistemas de Informações de Enfermagem financiado
pela Organização Pan-Americana de Saúde para gerar e gerir modelos de dados
informatizados na América Latina e no Caribel(3).
Esforços têm sido feitos também para incorporar as classificações de enfermagem
nas atividades diárias dos enfermeiros brasileiros(3,4). Alguns enfermeiros têm
utilizado a taxonomia da NANDAna prática, educação e pesquisa. A Classificação
de Intervenções de Enfermagem (Nursing /nterventions C/assification- N/C)e a
Classificação de Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes C/assification -
NOC)estão sendo traduzidas para o português e espera-se que essas traduções
possam ajudar os enfermeiros brasileiros a documentar a prática deles, guiar as
atividades de ensino e os currículos de enfermagem e a conduzir projetos de
pesquisas que contribuirão por enriquecer as classificações. A importância de
um sistema de classificação de enfermagem e da documentação padronizada para se
elaborar bancos de dados de enfermagem informatizados já começa a ser
reconhecida no Brasil.
1.1 O projeto CIPESC no Brasil
Enfermeiros assistenciais, pesquisadores e educadores de enfermagem estiveram
engajados no projeto CIPESC de 1997 a 2000 no Brasil. O projeto foi
caracterizado como a contribuição brasileira à CIPE, tendo sido desenvolvido e
coordenado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), com a colaboração
do Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), financiamento da Fundação W.
W.Kellogg Foundatione participação de 115 pesquisadores(5).
Os objetivos do CIPESC foram os de descrever a prática de enfermagem em saúde
coletiva, contribuir para uma classificação internacional da prática de
enfermagem e desenvolver um sistema de informação de dados de enfermagem
aplicável à realidade brasileira.
No planejamento do projeto foram incluidos vários cenários de pesquisa,
metodologias e formas de avaliações e um manual do pesquisador. Foram
selecionados quinze cenários de pesquisa representativos das diversas regiões
do país, com suas diversidades de prática de enfermagem, tipos de unidades de
cuidados à saúde e de demografia(6,7). Os dados foram colelados nas unidades de
saúde utilizando diferentes fontes: documentos, notas de observações, respostas
a instrumentos, entrevistas e observações das atividades de enfermagem.
1.2 A Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC)
A NIC é uma classificação de enfermagem desenvolvida por um grupo de
pesquisadores da Universidade de lowa (EUA) desde 1986 para identificar e
descrever o que as enfermeiras fazem. Foi elaborada para retratar o cuidado
prestado ao indivíduo, família e comunidade e descrever intervenções e
tratamenlos executados pelas enfermeiras em todos os ambientes de cuidados e
especialidades(8,9). A terceira edição da NIC tem 486 intervenções de
enfermagem e cada intervenção lem uma definição e atividades que as enfermeiras
podem fazer quando elas estão implementando as intervenções.
Uma intervenção é definida como "qualquer tratamento, baseado em julgamento e
conhecimento clínico que a enfermeira executa para melhorar os resultados
alcançados pelo paciente/cliente, família e comunidade"(9). A NIC é considerada
útil para a documentação clínica, comunicação entre os profissionais acerca do
cuidado executado, inserção de dados em sistemas, pesquisa de efetividade,
medidas de produtividade, avaliação de competência e reembolso. Tem também sido
usada para estruturar currículos de enfermagem(8).
A classificação inclui todos os tratamentos que as enfermeiras instituem, desde
os mais básicos (por exemplo, Promoção de Exercícios - estímulo de exercícios
regulares para manter ou melhorar o nível de preparo físico e saúde) até os
mais complexos e especializados (por exemplo, Administração de Nutrição
Parenteral - preparação e infusão de nutrientes por via endovenosa acompanhada
da monitorização da resposta do paciente).
A NIC está sendo utilizada em diversos paises além dos Estados Unidos.
Traduções já foram feitas para o chinês, dinamarquês, francês, alemão, japonês,
coreano e espanhol. A tradução para o português está em andamento.
2 Objetivos
Determinar se as ações de enfermagem identificadas no projeto CIPESC poderiam
ser mapeadas às intervenções NIC e avaliar o processo utilizado para fazer este
mapeamento.
3 Material e Método
Mapeamento é um processo metodológico usado para expressar, explicar ou
comparar termos que têm significados iguais ou semelhantes(10). O processo de
mapeamento foi conduzido em três passos. Primeiro, as ações de enfermagem
descritas em um instrumento utilizado no CIPESC foram ligadas às intervenções
da NIC e julgadas pelo pesquisador que trabalhou no projeto CIPESC e no Centro
de Classificação da Universidade de lowa, Estados Unidos, por um ano, como
membro do grupo de pesquisadores da NIC. Um instrumento das ações de enfermagem
do CIPESC e dos títulos das intervenções da NIC, com suas respectivas
definições, foi gerado e usado para a avaliação de pares, doutor e mestre em
enfermagem, pesquisadores do CIPESC e com conhecimento da língua inglesa e da
NIC.
Segundo, o instrumento (em inglês) foi enviado por email a duas pesquisadoras
do CIPESC para revisar e avaliar o processo de mapeamento. A resposta ao
instrumento foi considerada como consentimento em participar do estudo.
Sugestões foram analisadas e índices de concordância entre os pesquisadores
foram obtidos. Uma análise descritiva foi conduzida.
Um terceiro passo foi seguido para comparar os dados obtidos no CIPESC com a
NIC. Compreendeu-se que a categorização das ações de enfermagem era um passo
importante para a descrição do que as enfermeiras fazem na área da Saúde
Coletiva no Brasil e como a utilização de uma linguagem padronizada podia
facilitar essa descrição.
3.1 Instrumento
Grupos focais e entrevistas foram realizadas por Antunes(7) e o CIPESC utilizou
das análises destes para estruturar um dos questionários. Ele é composto de 105
ações de enfermagem de saúde coletiva (105 itens listados na coluna esquerda do
Quadro_1), identificadas nas entrevistas conduzidas por Antunes(7). Essas
entrevistas foram submetidas a análise de discurso que identificou as ações de
enfermagem executadas em unidades básicas de saúde no Brasil, pontuadas no
instrumento (questionário estruturado denominado como instrumento 5) do CIPESC.
Testes de confiabilidade e validade do instrumento não foram discutidos e o
instrumento foi traduzido para o inglês para divulgação internacional(11).
O questionário foi distribuído nos cenários de pesquisa e os dados coletados
foram analisados pelos pesquisadores de cada cenário. Nove cenários enviaram os
questionários respondidos pelo pessoal de enfermagem (enfermeiros, técnicos,
auxiliares e atendentes de enfermagem), bem como agentes comunitários, que
assinalaram os tipos e freqüências das ações que eles executam. Os
questionários foram respondidos por uma amostra representativa de 1530 pessoas
(11).
Os termos identificados no questionário foram selecionados para serem mapeados
às intervenções da NIC (Quadro_1, primeira coluna).
3.2 Processo de mapeamento do CIPESC à NIC
Mapeamento é um procedimento metodológico que liga palavras com sentido
semelhante ou igual, através de um processo de tomada de decisão, usando
estratégias indutivas ou dedutivas(12). Os pesquisadores têm de conhecer o
contexto no qual os termos e títulos das intervenções de enfermagem ocorrem e
as razões para o seu estabelecimento.
O processo de mapeamento visa o fornecimento de uma explicação acerca de algo
que ainda não se dispõe e que pode ser obtida a partir de traduções,
determinação de semelhanças e diferenças entre termos, análise de dados em
diferentes níveis de abstração ou através de um processo envolvendo três fases
distintas (obtenção de uma listagem de termos, ligação entre os termos
procurando pelos mais apropriados e agrupamento dos novos termos)(13).
Vários estudos(10,12,13,14) foram realizados para descrever e mostrar a
viabilidade dos processos de mapeamento de termos e/ou ações com as
intervenções de enfermagem. Coenen, Ryan e Sutton(10) descreveram o processo de
mapeamento utilizado para classificar intervenções identificadas num sistema de
informação de um hospital onde a NIC é usada para denominar as intervenções de
enfermagem. Eles estabeleceram quatro regras básicas: partiram do título da
intervenção NIC para a atividade NIC; trabalharam direcionados pelos
diagnósticos de enfermagem que eram utilizados na prática; ligavam
"significado" versus "palavras", procurando usar as intervenções NIC mais
específicas e apropriadas(10).
Em outro estudo(13) foi investigado a exeqüibilidade de estudos de mapeamento
entre intervenções de enfermagem não uniformizadas de um banco de dados
computadorizados de um hospital da região centro-oeste norte-americana e as
intervenções NIC. O procedimento foi considerado viável. Algumas regras foram
estabelecidas para as tomadas de decisões quando se quer ligar ações de
enfermagem a intervenções NIC.
Problemas relacionados aos métodos de mapeamento foram também discutidos em
outro estudo que também propôs algumas regras(12). Os autores concluíram que a
NIC é "uma classificação efetiva para a ligação entre prescrições de enfermagem
e intervenções e permite que comparações entre intervenções de enfermagem de
vários tipos sejam feitas"(12:152).
Para identificar e classificar diagnósticos de enfermagem e intervenções de
enfermagem usadas no cuidado domiciliar na Coréia foram comparadas intervenções
executadas com 123 clientes. Foi também determinada a adequação do emprego da
NIC no cuidado de enfermagem. Os autores encontraram várias intervenções
executadas pela enfermagem descritas na NIC e algumas não. Encontraram também
algumas dificuldades na identificação de algumas intervenções, bem como algumas
atividades relacionadas em mais de uma intervenção. Sugestões foram propostas
para que a NIC pudesse contemplar aspectos da cultura coreana(14).
3.3 Procedimento
O pesquisador trabalhou independentemente ligando as ações de enfermagem às
intervenções NIC. Neste processo, 105 ações do CIPESC foram mapeadas às
intervenções constantes na NIC. Algumas regras de mapeamento propostas(12)
foram usadas: buscar garantir o sentido das palavras contidas em cada
intervenção; procurar usar a "palavrachave" inclusa na intervenção; usar os
verbos como "palavraschave" na intervenção; ligar a intervenção procurando
usar primeiro o título, depois buscando na lista de atividades aquelas mais
apropriadas; procurar garantir a consistência entre a definição da intervenção
e a ação a ser ligada; procurar usar a intervenção mais específica possível;
usar o verbo "avaliar" para denominar ações que envolvam monitoramento; usar o
verbo "registrar" para atividades que envolvam documentação; usar o verbo
"ensinar" para atividades de ensino; selecionar intervenções cujo título possua
o verbo "ensinar" quando ensinar é a atividade preponderante e procurar por
duas ou mais intervenções NIC quando estiver diante de dois ou mais verbos.
3.4 Confiabilidade
A confiabilidade entre avaliadores foi determinada pelo quanto as 105 ações de
enfermagem do instrumento do CIPESC refletia as intervenções NIC, o que foi
obtido pelos índices de concordância de dois pesquisadores brasileiros que
participaram do projeto desenvolvido no Brasil. Ambos eram fluentes em inglês e
eram considerados peritos na utilização das fases do processo de enfermagem.
Eles concordaram em participar como avaliadores verificando a acurácia do
processo de mapeamento, bem como sua adequação, efetividade e utilidade.
Depois que os pesquisadores brasileiros enviaram o instrumento com suas
percepções de concordância, índices foram obtidos pela soma das concordâncias
individuais e divisão pelo total de itens apresentados. Um índice total de
concordância foi obtido.
4 Resultados
As ações de enfermagem utilizadas no instrumento do projeto CIPESC foram
mapeadas às intervenções da NIC (Quadro_1). É importante notar que todos os
termos puderam ser ligados às intervenções NIC e o processo de mapeamento foi
validado. Os índices de concordância obtidos foram de 0,71 e 0,83. Estes
índices são considerados aceitáveis.
Foi também realizado um agrupamento das ações executadas pelo pessoal de
enfermagem segundo os domínios propostos pela NIC. As ações de enfermagem em
saúde coletiva no Brasil podem ser relacionadas às intervenções NIC embora
tenham sido selecionadas apenas 53 (11 %) intervenções NIC entre as 486
disponíveis.
Cento e dez intervenções NIC foram usadas no mapeamento de 105 ações de
enfermagem do instrumento do CIPESC. A taxonomia NIC é composta por sete
domínios e 30 classes de intervenções. As ações descritas no instrumento são
contempladas por 53% das classes de intervenções NIC:
Controle de Imobilização no Leito, Cuidado Infantil, Estímulo de Auto-cuidado,
Controle Eletrolítico e Ácido-básico, Controle de Medicamentos, Cuidado
Perioperatório, Controle da Perfusão Tissular, Educação do Paciente, Controle
de Crise, Controle de Riscos, Intervenção no Sistema de Saúde, Controle do
Sistema de Saúde, Controle de Informação, Promoção de Saúde na Comunidade e
Controle de Riscos na Comunidade.
Os domínios de intervenções NIC que incluíam as ações descritas no instrumento
utilizado no projeto CIPESC foram identificados, podendo-se observar que 52%
das ações estão contempladas no domínio Sistema de Saúde das intervenções NIC.
Este domínio de intervenções NIC precisa ainda de muitas contribuições e a
enfermagem brasileira poderia contribuir muito para o desenvolvimento dele. Os
outros domínios de intervenções também foram contemplados.
As ações descritas no projeto CIPESC foram associadas principalmente aos
seguintes domínios das intervenções NIC:
Sistema de Saúde (52%), Segurança (16%), Fisiológico:
Complexo (10%), Comunidade (10%) e Família (10%) embora o instrumento possua
ações questionário descreva atividades que poderiam ser encontradas em todos os
sete domínios da NIC. Este fato é interessante tendo em vista que o conceito de
Saúde Coletiva envolve ações de proteção e promoção da saúde, tanto quanto
recuperação e reabilitação de doenças e problemas de saúde do indivíduo,
família e comunidade. Logo, podemos afirmar que muitas ações de enfermagem são
executadas e não foram descritas em termos das intervenções NIC, tendo em vista
que apenas um instrumento foi utilizado e ele certamente não é capaz de,
sozinho, captar toda a essência do que a enfermagem faz no âmbito da saúde
coletiva no Brasil.
5 Discussão
Os títulos e as definições das intervenções NIC foram incorporadas na proposta
do Conselho Internacional de Enfermagem (CIE). A NIC representa bem a prática
de enfermagem, principalmente no contexto hospitalar e, considera-se que os
termos utilizados na saúde coletiva pelos enfermeiros brasileiros podem ser uma
contribuição valiosa à NIC, embora necessitem passar pelo processo de análise
que é realizado pelos pesquisadores da NIC.
Por sorte, os enfermeiros têm estado envolvidos no objetivo do CIE para
estabelecer uma linguagem comum para a prática de enfermagem, através da
elaboração de uma taxonomia única, que contenha o que existe de melhor em todas
as classificações de enfermagem existentes(3). O projeto CIPESC foi muito
importante porque ele estabeleceu a necessidade de uma classificação de
enfermagem que foi reconhecida pelas lideranças de enfermagem no Brasil.
Por outro lado, um único instrumento dispondo uma série de ações não pode ser
considerado como uma referência completa e acabada das ações de enfermagem que
são desenvolvidas na saúde coletiva no Brasil. O questionário estruturado não é
capaz de capturar a essência das atividades em saúde coletiva desempenhadas
pela enfermagem brasileira, e o mesmo é verdadeiro para as que foram ligadas às
intervenções NIC. A listagem NIC obtida certamente não representa todas as
ações desempenhadas pela enfermagem de saúde coletiva do ponto de vista da NIC.
Alguns problemas surgiram durante o processo de mapeamento incluindo a
dificuldade para encontrar intervenções NIC que pudessem retratar a
complexidade de algumas ações de enfermagem executadas no Brasil, muitas vezes
enunciadas de forma simplificada no instrumento utilizado no CIPESC. Ao buscar
intervenções apropriadas na NIC estas, às vezes, pareciam não poder contemplar
a essência do que estava sendo descrito no instrumento CIPESC. Alguns termos
utilizados na NIC deverão ser traduzidos com bastante cautela, testados e
culturalmente adaptados depois que a tradução da NIC estiver disponível em
português.
A partir deste exercício de mapeamento realizado considera-se que a tradução da
NIC deverá ser útil no Brasil. Encontrou-se também que as ações de enfermagem
pontuadas no questionário puderam ser ligadas às intervenções NIC. As
intervenções NIC não foram inteiramente utilizadas, porém várias intervenções
foram mapeadas, entendendo-se assim que elas sejam claras e podem ser
reconhecidas pelo pessoal de enfermagem no Brasil. Entende-se também que assim
que as intervenções NIC forem apresentadas e analisadas pelos membros da equipe
de enfermagem no Brasil, eles irão identificar muitas intervenções que são
executadas por eles.
O dominio de intervenções na comunidade descritas na NIC tem ainda poucas
intervenções desenvolvidas, sendo dificil encontrar intervenções que descrevam
o cuidado de saúde implementado pela enfermagem no contexto da comunidade como
triagem e supervisão das condições de tratamento da água e do saneamento básico
na comunidade, visitas domiciliares, investigações epidemiológicas em
domicílios, vacinação e avaliações de imunização durante campanhas de
vacinação.
Por outro lado, deve-se considerar que o trabalho de classificação é um
trabalho intenso e quem desenvolve sistemas de classificações lida com
problemas conceituais, metodológicos e semânticos para resolver(1). Considera-
se que não se deve aceitar incondicionalmente os conceitos estabelecidos porém,
traduzi-Ios, testá-I os , criticá-Ios e oferecer sugestões para o
desenvolvimento das classificações já existentes irá contribuir para que estas
possam englobar os aspectos das diversas culturas, numa tentativa para
desenvolver os conceitos de enfermagem existentes e estabelecer a meta de se
obter uma classificação única para a enfermagem.
6 Conclusões
A partir deste estudo uma lista de intervenções NIC apropriadas às ações de
enfermagem em Saúde Coletiva no Brasil foram geradas, podendo constituir-se num
exemplo da prática de enfermagem na perspectiva da NIC. Foi também demonstrado
que os termos utilizados no CIPESC poderiam ser ligados às intervenções da NIC
e imagina-se que essas poderão também descrever a prática de enfermagem no
Brasil, especialmente em hospitais e unidades de cuidado direto. As
intervenções NIC podem também se beneficiar e se enriquecer com os termos
gerados no CIPESC.
O livro de intervenções NIC(9) está sendo traduzido para o português e
considera-se que quando os enfermeiros com diferentes experiências práticas
analisarem o seu conteúdo irão certamente reconhecer muitas das ações que
executam na listagem proposta pela NIC.
Esse estudo é um começo de ligação entre ações descritas em um instrumento
utilizado no CIPESC e as intervenções NIC. Constituiu-se também numa tentativa
de usar a NIC, num primeiro exercício de mapeamento, para mostrar como a NIC
pode ser útil e refletir o que as enfermeiras brasileiras fazem.
O questionário estruturado do CIPESC foi usado para identificar as ações que os
enfermeiros brasileiros executam, porém tem-se a consciência de que ele não
conseguiu captar a totalidade destas ações e os resultados obtidos neste estudo
certamente não representa tudo o que os enfermeiros de Saúde Coletiva fazem no
Brasil em termos tanto da Saúde Coletiva como na perspectiva das intervenções
NIC.
Agradecimentos: A autora agradece a Gloria M. Bulechek e Joanne McCloskey
Dochterman pelas leituras, discussão e importantes contribuições dadas no
decorrer deste estudo.
