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Qualidade de vida em pacientes coronariopatas PESQUISA

Qualidade de vida em pacientes coronariopatas

Quality of life of coronary heart disease patients

Calidad de vida de sujetos con coronariopatia

Maria Cecília Bueno Jayme GallaniI; Roberta Cunha Rodrigues ColomboI; Neusa Maria Costa AlexandreII; Ana Maria Bressan-BiajoneIII IEnfermeira, Professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), E-mail: rcolombo@fcm.unicamp.br IIEnfermeira, Professor Livre Docente do Departamento de Enfermagem da FCM da UNICAMP IIIEnfermeira com Aprimoramento em Enfermagem em Cuidados Intensivos

1 Introdução As doenças cardiovasculares (DCV) têm apresentado expressiva prevalência nos quadros de morbi-mortalidade na maioria dos países do ocidente, inclusive em países da América do Sul, como o Brasil. Dentre as DCV destaca-se a coronariopatia como grande causa de morte e incapacidade, na ocorrência de suas manifestações clínicas: infarto do miocárdio (IM), angina pectoris (AP) e a morte súbita.

Na literatura, há freqüentes registros sobre a influência da vivência da manifestação do evento isquêmico sobre a vida do sujeito. Tais repercussões não são restritas ao aspecto físico, mas englobam também os aspectos mental, social e a percepção de bem-estar geral (1,2).

Na atualidade, além da mortalidade e da morbidade como avaliação de resultado do tratamento implementado para pacientes portadores de afecções crônicas, outra variável muito considerada tem sido a perspectiva de benefícios individuais, que se relacionam com a qualidade de vida (QV) (3,4).

O interesse de pesquisadores em transformar o conceito de qualidade de vida em uma medida quantitativa para uso em ensaios clínicos e em modelos econômicos é crescente para que esta medida possa ser comparada entre diversas populações e patologias(5).

A importância da avaliação da QV junto a pacientes coronariopatas tem sido ratificada pela ampla utilização de diferentes instrumentos que permitam sua mensuração, nas diferentes áreas da saúde. Qualidade de vida é um conceito abstrato, altamente subjetivo, influenciado por valores pessoais e culturais, crenças, auto-conceitos, objetivos, idade e expectativa de vida(6).

Experiências vividas, como doenças, tratamentos, relações interpessoais e suporte social também exercem influência sobre a qualidade de vida. Os instrumentos que visam mensurar a QV procuram incluir questões que abordem as funções física, emocional e social, desempenho de papel, dor, sono e sintomas específicos de doença.

Considerando que a vivência do infarto e de angina podem ter repercussões diferentes na vida do sujeito, o presente estudo teve como objetivo comparar as medidas de QV entre dois grupos de pacientes coronariopatas: com antecedente de infarto do miocárdio (IM) e de angina pectoris (AP).

2 Metodologia Tratou-se de um estudo não-experimental do tipo descritivo.

Foram sujeitos deste estudo pacientes coronariopatas, com história de manifestação clínica de IM e AP, atendidos no Ambulatório de Cardiologia, sub- especialidade de cardiopatia isquêmica, do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), que atenderam aos seguintes critérios: capacidade de compreensão e de comunicar-se verbalmente e concordância em participar da pesquisa, oficializada através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Destaca-se que o padrão de atendimento não foi alterado para a realização do estudo.

Para a coleta de dados foi utilizado um questionário para o levantamento de dados sociodemográficos e dados relacionados à doença e tratamento - instrumento de caracterização, e o instrumento SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey) (7), para avaliação da qualidade de vida.

O instrumento de caracterização teve como suporte teórico, outras investigações (8,9) e foi divido em dois itens: dados sócio-demográficos (nome, número de registro no hospital [HC], idade, escolaridade, estado civil, com quem mora, procedência, profissão, vínculo empregatício e renda mensal); e dados relacionados à doença e ao tratamento (diagnóstico médico atual, data do diagnóstico, data do último episódio de IM, sintomas e tratamento).

Para obtenção de dados relacionados à qualidade de vida foi utilizado o SF 36, um indicador genérico da avaliação do estado de saúde, que pode ser utilizado em pesquisas, na prática clinica e em avaliações de programas de saúde. Tem sido empregado em estudos da população geral e em pacientes com diabetes, doenças pulmonares, problemas cardíacos, entre outros (10,11). Seu desenvolvimento teve como suporte teórico a definição multidimensional de saúde estabelecida pela Organização Mundial de Saúde abordando conceitos físicos e mentais. É constituído por escalas que avaliam oito dimensões: capacidade funcional; aspectos físicos; dor; aspectos sociais; saúde mental; aspectos emocionais; vitalidade e aspecto geral de saúde (12). A escolha desse questionário deve-se ao fato de já ter sido validado na cultura brasileira e de apresentar propriedades psicométricas confiáveis (5,12).

Os dados coletados foram transportados para o software SAS - System for Windows, versão 6.12 para as seguintes análises: Descritiva, de Associação: teste Qui-quadrado, de Comparação: teste de Mann-Whitney e Análise de Variância Multivariada (MANOVA). Foi adotado nível de significância de 5%, ou seja, p- valor £ 0,05.

Ressalta-se que o estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da FCM-UNICAMP (Parecer n° 414/2002).

3 Resultados 3.1 Dados gerais e sociodemográficos Os 76 pacientes estudados compuseram dois grupos: o grupo IM, de pacientes com infarto do miocárdio (n=49) e o grupo AP, de pacientes com angina pectoris (n=27).

Os pacientes estudados caracterizaram-se pelo predomínio do sexo masculino (69,7% = 53/76), idade compreendida entre 41 e 82 anos, com média de 60,4 (±9,2) anos, estado civil casado (76,3% = 58/76), morando com o cônjuge e/ou com os filhos (90,8% = 69/76). Metade do grupo estudado (38/76) referiu tempo de escolaridade menor ou igual a três anos; e a maioria (84,2% = 64/76) era procedente da cidade de Campinas ou região.

Quanto ao vínculo empregatício, mais da metade do grupo (56,6%=43/76) era inativa (aposentadoria compulsória ou por invalidez, auxílio-doença ou desempregado), 27,6% (21/76) eram ativos e 15,8% (12/76) do lar. Dos 43 sujeitos inativos, 30 eram do grupo IM (61,2%= 30/49) e 13 do grupo AP (48,1%=13/27), embora esta diferença não tenha sido significativa estatisticamente. Foi verificado que o tipo de vínculo empregatício teve associação com outras variáveis, como: idade e anos de escolaridade, com maior concentração de sujeitos ativos no grupo com idade igual ou menor que 60 anos (p-valor = 0,027) e com escolaridade superior a três anos de estudo (p-valor = 0,029). Quanto à renda mensal familiar 60,0% (45/76) referiram ser igual ou inferior a quatro salários-mínimos.

Em relação aos sintomas, foram relatados fadiga (67,1% = 51/76), angina (40,8% = 31/76), dispnéia (43,4% = 33/76), edema de membros inferiores (27,3% = 21/76) e arritmia (26,3% = 20/76).

Os grupos diferiram de maneira significativa no que se refere à escolaridade, tendo o grupo AP média de 6,1 (± 5,3) anos de estudo e o grupo IM, média de 3,4 (± 3,5) anos (p-valor = 0,032), havendo também associação entre o grupo AP e o sintoma angina (63,0% dos pacientes do grupo AP e 28,6% dos pacientes do grupo IM relatavam apresentar periodicamente este sintoma (p-valor = 0, 0035).

3.2 Qualidade de vida Na tabela_1 estão relacionados os escores de QV obtidos para o grupo como um todo e para cada um dos grupos IM e AP.

Os dados demonstram resultados semelhantes entre os dois grupos estudados nas oito dimensões que compõem o SF-36, o que foi confirmado por meio da aplicação do teste não-paramétrico de Mann-Whithney. Pode-se afirmar, entretanto, que, independentemente do tipo de manifestação clínica da coronariopatia, existe no grupo de estudo grande comprometimento da QV em seis das oito dimensões do SF- 36: aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, e saúde mental, que apresentaram escores menores que a média do valor máximo que poderia ter sido obtido.

Para contextualizar os escores de QV obtidos neste estudo, procurou-se comparar seus resultados aos de outras pesquisas nacionais que empregaram o SF-36 (Tabela_2).

Como se observa na tabela_2, existe uma variabilidade de escores de acordo com a situação clínica e cada uma das dimensões analisados do SF-36. É evidente, entretanto, que os sujeitos coronariopatas, em especial os deste estudo, exibiram a menor média de escores, em três das oito dimensões: vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Destaca-se que estes sujeitos apresentaram também escores baixos nas dimensões: aspectos físicos e dor.

Com o emprego do teste de Kruskal-Wallis foi notado que os sujeitos ativos obtiveram maior escore no domínio capacidade funcional do que os sujeitos inativos ou que eram do lar (médias respectivas: 73,2; 57,6 e 57,5; p-valor = 0,043).

Na tabela_3 estão demonstradas as variáveis que se destacaram em cada domínio.

Verificou-se que algumas variáveis determinaram diferenças nos escores obtidos.

Destaca-se a presença de sintomas, como angina, arritmia e fadiga que influenciaram os escores de seis dimensões: capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e aspectos emocionais. A variável sexo influenciou os escores dos dimensões: aspectos físicos, estado geral de saúde, e saúde mental. A variável renda familiar, por sua vez, destacou-se nas dimensões: vitalidade e saúde mental. O tempo decorrido desde o início da doença e o tipo de vínculo empregatício teve influência sobre apenas um domínio: capacidade funcional e saúde mental, respectivamente.

4 Discussão Os dados aqui reportados não evidenciaram diferenças estatisticamente significativas nas medidas de QV nas oito dimensões do SF-36 entre os grupos estudados: IM e AP. Os escores observados, entretanto, reproduzem os achados da literatura relacionada à medida de QV em pacientes coronariopatas, mostrando baixa pontuação na maioria das dimensões avaliadas. Observa-se que, quando os escores obtidos neste estudo, são comparados a escores de pesquisas realizadas com outras condições clínicas, como lombalgia e realização crônica de hemodiálise, as dimensões: aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental encontram-se, expressivamente, comprometidas.

A análise mais detalhada dos escores obtidos, em conjunto com as variáveis sociodemográficas e clínicas também pesquisadas, mostra que, neste grupo de pacientes, se o tipo de manifestação clínica da doença não foi correlacionado com diferenças na medida de QV, outros fatores mostraram-se importantes como influenciadores da QV, sendo eles: sexo, tipo de vínculo empregatício, tempo decorrido desde a manifestação da doença e a presença de sintomas como angina, arritmia e fadiga.

Em relação ao sexo, observou-se menor pontuação para mulheres, quando comparadas aos homens, em algumas dimensões. Na atualidade, a coronariopatia é causa significativa de mortalidade entre as mulheres. No Brasil, segundo informações do Datasus(16), em 1998 as DCV foram responsáveis por aproximadamente 31,3% de todas as causas de mortalidade para as mulheres, sendo a coronariopatia, o diagnóstico efetuado em aproximadamente 8,0% de todas as causas.

Todavia, é curioso notar os registros crescentes na literatura sobre as diferenças existentes na abordagem da mulher no diagnóstico e tratamento da coronariopatia. É observado que, desde a investigação da doença, de suas manifestações, passando pelo tipo de abordagem terapêutica, até os processos de reabilitação, a mulher encontra-se, sempre, em desvantagem em relação ao homem, sendo arrolada com menor freqüência a programas de reabilitação ou recebendo menor proporção de terapêuticas medicamentosas / invasivas agressivas quando comparada aos pacientes do sexo masculino(17), condições que podem comprometer de maneira significativa o prognóstico clínico e de readaptação psicossocial.

Em relação ao tipo de vínculo empregatício, os dados mostraram que os sujeitos ativos apresentaram melhor pontuação que os inativos. Trata-se de achado significativo, visto que da totalidade dos sujeitos entrevistados, 71,1% referiram alguma modificação na atividade de trabalho exercida, em decorrência da manifestação da doença. Mais da metade do grupo (56,6% = 43/76) era inativa, sendo que destes, 44,7% atribuíram a inatividade à doença. Estes achados reproduzem o que a literatura tem trazido sobre o impacto da coronariopatia na sociedade - que além de ser uma doença com formas graves de manifestação clínica, retira precocemente o sujeito da vida produtiva, com conseqüências negativas para ele e para a sociedade (18). Uma das conseqüências negativas dessa ocorrência pode ser evidenciada neste estudo, ao ser constatada menor pontuação de medida de QV entre os sujeitos inativos.

O tempo decorrido desde a manifestação da doença foi associado de maneira negativa ao domínio capacidade funcional, de maneira que os sujeitos com maior tempo de manifestação apresentaram menor escore neste domínio. Seria interessante buscar investigar, em estudos futuros, se existe a reprodução desse achado com ampliação do tamanho da amostra, e quais seriam os mecanismos pelos quais isso ocorre.

A presença dos sintomas: angina, arritmia e fadiga também influenciaram as medidas de QV na maioria das dimensões. Em estudo prévio observou-se que os sujeitos com história de IM retratam tal vivência como um grande sofrimento, assim como o medo de sua reincidência (18). Parece possível afirmar, que os sintomas, além de limitarem as atividades cotidianas dos sujeitos, possam, também, evocar a possibilidade da manifestação de um novo evento isquêmico, daí sua influência sobre as dimensões: capacidade funcional, dor, vitalidade, aspectos sociais e aspectos emocionais.

Estes achados reiteram a necessidade de serem realizados esforços para que as intervenções junto ao paciente coronariopata levem em consideração não apenas a efetividade do tratamento em relação ao aumento da sobrevida, mas a qualidade com que o sujeito desfruta esta sobrevivência. Estudos futuros devem ser conduzidos, visando a ampliação do tamanho da amostra, e a compreensão da magnitude do efeito das variáveis destacadas acima sobre a QV do sujeito coronariopata. Estudos longitudinais também devem ser encorajados, para avaliar se intervenções voltadas especificamente para abordagem destas variáveis, realmente resultam na melhora da QV destes sujeitos. O emprego associado de instrumentos de medida de QV doença-específicos também deve ser considerado, uma vez que apresentam sensibilidade clínica e maior poder de detecção de mudanças na QV em resposta a intervenções clínicas específicas, obtendo-se assim, a avaliação genérica e específica da QV dos sujeitos estudados.

5 Conclusão Os dados do presente estudo permitiram concluir que não houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas de QV, realizadas por meio do instrumento genérico SF-36, para os grupos IM e AP estudados. Entretanto, as variáveis: sexo, tipo de vínculo empregatício, tempo decorrido desde a manifestação da doença e a presença dos sintomas (angina, arritmia e fadiga) foram associadas com menor pontuação nas medidas de QV em diferentes dimensões.

Estudos futuros devem ser conduzidos, visando a ampliação do tamanho da amostra, e a compreensão da magnitude do efeito das variáveis destacadas sobre a QV do sujeito coronariopata.