Síndrome da dor abdominal funcional: dor abdominal constante ou frequentemente
recorrente
Síndrome da dor abdominal funcional: dor abdominal constante ou frequentemente
recorrente
Ami D. SperberI; Douglas A. DrossmanII
IFaculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva,
Israel
IIPresidente, Rome Foundation e Codiretor, UNC Center for Functional
Gastrointestinal and Motility Disorders, Division of Gastroenterology and
Hepatology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, New
California, USA
Correspondência
DOR ABDOMINAL CRÔNICA
A dor abdominal é um sintoma com expressão aguda ou crônica e tem muitas
etiologias. Livros e textos sobre o diagnóstico físico fornecem tabelas
extensas sobre o diagnóstico diferencial da dor aguda e crônica abdominal, mas
fazer um diagnóstico apenas por tentativa de encaixar os sintomas dopaciente em
uma lista não é suficiente. É a habilidade de escuta atenta e a integração de
dados históricos em um quadro conceitual que orienta a estratégia de
diagnóstico; exame físico e estudos confirmatórios são complementares(1). Isto
é particularmente verdade para a dor abdominal crônica. Na verdade, os clínicos
abordam o diagnóstico e tratamento da dor aguda e crônica de forma diferente.
Realizar um diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda parece mais
compreensível, uma vez que é mais comumente gerada a partir de uma única fonte
periférica. Existem características em relação à descrição dos sintomas, à
localização, à evolução no tempo, e aos fatores que agravam-na e aliviam-na.
Portanto, os médicos estão de acordo ao se considerar o diagnóstico de uma
úlcera péptica quando o paciente descreve o início recente de dor epigástrica
em queimação intermitente, que é aliviada por refeições e antiácidos e
associados a fezes negras. Em contraste, é mais difícil aplicar um modelo de
dor aguda em pacientes com dor abdominal crônica. Aqui, os sintomas de dor
podem não se comportar da maneira esperada, sendo sempre presentes, mal
localizados, associados a testes negativos de diagnóstico, e não prontamente
respondem a tratamentos. As opções diagnósticas e terapêuticas deixam o médico
confuso e a própria legitimidade destas condições pode entrar em questão.
O que é necessário é uma abordagem biopsicossocial mais ampla ao se aproximar
da dor crônica gastrointestinal(2). Existem diferentes tipos de dor abdominal
crônica. Muitas têm uma participação periférica, como a dor devida à
pancreatite crônica ou doença inflamatória do intestino. Aqui, a natureza e a
gravidade dos sintomas são atribuídas ao dano patológico subjacente. No
entanto, como a dor se torna mais crônica, tratamentos direcionados para o
órgão periférico tornam-se menos eficazes do que o ideal, particularmente
quando há pouca ou nenhuma evidência de danos estruturais.
Quando a dor abdominal se torna uma presença constante, não se associa à uma
etiologia da estrutura intestinal e é prejudicial para a vida, classifica-se
como um transtorno funcional gastrointestinal. Síndrome da dor abdominal
funcional (SDAF) é um distúrbio funcional gastrointestinal debilitante
caracterizado pela contínua e persistente ou recorrente dor abdominal que está
associada com a perda da funcionalidade diária(3). Não há nenhuma evidência de
anormalidades estruturais (bioquímicas) para explicar o sintoma, o que não é
ficção. SDAF é menos prevalente do que a síndrome do intestino irritável com a
qual pode ser confundida. Devido à sua natureza debilitante, o ônus da doença
em termos de absenteísmo do trabalho e utilização de serviços de saúde é
substancial(4). Embora SDAF já tenha sido classificada como um dos distúrbios
intestinais funcionais, na classificação Roma III dos distúrbios funcionais
gastrointestinais, foi colocada em sua própria categoria separada(3). A dor não
está relacionada com a motilidade anormal ou até mesmo com alguma sinalização
visceral(5) e, clinicamente, não está associada à mudança no hábito intestinal,
ou alimentar, nem é aliviada pela defecação. A maior contribuição para a dor
refere-se ao conhecimento de funcionamento anormal do cíngulo que pode estar
ligado a distúrbios psicossociais(6-8). Como existe uma escassez de literatura
sobre SDAF, esta afirmação baseia-se em dados obtidos a partir de pacientes com
síndrome do intestino irritável grave dolorosa e distúrbios psicológicos, o que
poderia ser considerada como uma condição substituta que representa a SDAF.
Do ponto de vista fisiopatológico, a dor pode ter origens de qualquer lugar do
neuroeixo. Ao ferir um dedo, a dor resulta claramente da lesão neural
periférica com sinal aferente nociceptivo aumentado para o cérebro. Isto também
é verdade para a inflamação aguda ou lesão visceral, tais como colecistite
aguda ou obstrução intestinal. No entanto, quando um distúrbio gastrointestinal
torna-se crônico, como observado anteriormente com a doença inflamatória do
intestino ou a pancreatite crônica, a experiência de dor é cada vez mais
influenciada pela função do sistema nervoso central. Em distúrbios
gastrintestinais funcionais, os sintomas tornam-se ainda mais associados com a
desregulação do centro amplificador da dor, para além da disfunção intestinal.
Finalmente, em SDAF, pode haver pouca ou nenhuma perturbação gastrointestinal e
o principal distúrbio é uma "percepção anormal da função intestinal normal", em
vez de uma função intestinal anormal. Na verdade, o principal mecanismo de
regulação da dor alterada com SDAF diz respeito à falta de inibição e,
possivelmente, até mesmo à ampliação da entrada de regulamentação normal
aferente pelas alterações nas centrais de controle de mecanismos de "entrada"
(originários no córtex pré-frontal e cingulado e outras estruturas límbicas)
(7). Esta deficiência na inibição da dor homeostática (desinibição) pode estar
relacionada com a serotonina reduzida, noradrenalina, endorfina, e atividade de
outro neuropeptídeo através do circuito do sistema nervoso central medial do
corno dorsal. Assim, embora a dor seja experimentada no (e atribuído ao)
abdomen, estes centros cognitivos e emocionais regulam a percepção da dor,
principalmente através dos mecanismos de controle de entrada do eixo cérebro -
intestino. O reconhecimento do sistema nervoso central como o modulador
primário da dor em SDAF é essencial para se compreender as manifestações
clínicas e para o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico e terapêuticas.
O diagnóstico da SDAF, embora baseado em sintoma, reflete o conhecimento desta
relação central em vez de propriamente distúrbios intestinais.
Extensas investigações diagnósticas, na ausência de "bandeiras vermelhas" ou
recursos de alarme (ver Caixa 4 na Figura_1 e Legenda 4) sugerem que tais
exames são solicitados por médicos não habilitados e quando os pacientes
insistem em que "algo deve ser feito" e/ou porque os profissionais temem estar
"ocorrendo algo mais sério". Extensos estudos diagnósticos são injustificados,
não só por não serem indicados clinicamente, mas também pelo seu alto custo e
tendem a prejudicar a relação médico - paciente e a confiança terapêutica.
Podem sinalizar para o paciente que o médico é inseguro quanto ao diagnóstico
positivo da SDAF e reduzir a confiança geral do doente no plano de cuidados. Um
objetivo importante no cuidado de pacientes com SDAF é desenvolver a
compreensão dessa condição como um distúrbio biopsicossocial em que os sintomas
podem ser atribuídos a disfunção do eixo cérebro - intestino. Um plano
terapêutico deve ser desenvolvido e implementado com confiança e ficar clara a
compreensão dos mecanismos de geração de sintomas e seu tratamento.
A maior freqüência de dificuldades psicossociais na SDAF que aumentam a
experiência de dor através dessas vias centrais do sistema nervoso(6, 9) deve
ser esclarecida e tratada. Esse entendimento pode levar a tratamentos
comportamentais efetivos e psicofarmacológicos(10). A base de qualquer
estratégia terapêutica é a relação médico- paciente, que se baseia no
reconhecimento da compaixão, do sofrimento associado com a condição dolorosa
("legitimação" de dor) e manutenção de uma postura objetiva e observadora.
Outras opções terapêuticas nascem fora dessa relação básica e inclui ambas as
abordagens, farmacológicas e não farmacológicas. Todos os programas de
tratamento devem ser baseados em uma estratégia de múltiplos componentes, sendo
o paciente como um parceiro de pleno direito. Expectativas realistas devem
visar para o "cuidado" ao invés de "cura"(1).
Anamnese
Mulher de 33 anos de idade é encaminhada ao gastroenterologista pelo médico de
atenção primária (MAP) em razão de uma longa história de dor abdominal
constante e grave, refratária a todos os tratamentos anteriores; associado ao
problema de dor a paciente informa perda da qualidade de vida e é incapaz de
trabalhar (Caixa 1, Figura_1). Não apresenta doença sistêmica conhecida que
explique a dor.
O gastroenterologista obtém a história de que a paciente desenvolveu pela
primeira vez episódios recorrentes de dor abdominal aos 6 anos de idade e que
resultavam em ausência na escola. A frequência e a gravidade dos episódios de
dor aumentaram após a menarca. Ao longo dos últimos 10 anos, a dor tem se
tornado mais frequente e mais grave e nos últimos 5 anos é mais constante,
ocorrendo diariamente. É descrita como surda (maçante) ou de característica
espasmódica (cólica), e se localiza geralmente do meio para o abdome inferior.
Especificamente, a dor não está relacionada ou é afetada pelas evacuações, pela
alimentação ou pelo ciclo menstrual (Caixa 2). A paciente menciona dor intensa
ao retrair e segurar o seu abdome e solicita que sejam feitos estudos
diagnósticos para "encontrar e consertar" o problema (Caixa 1). Seus registros
indicam que os exames físicos no passado e os estudos diagnósticos foram
negativos para outros distúrbios médicos (Caixa 3). Os exames incluíram duas
colonoscopias, endoscopia gastrointestinal superior, tomografia computadorizada
(TC) do abdome, endoscopia por cápsula, ultrassom pélvico e exame de
ressonância magnética abdominal (RM). Uma laparotomia exploratória 5 anos antes
sugeriu endometriose, resultando em uma tentativa mal sucedida com uso de
acetato de leuprolida. Ela também se submeteu a colecistectomia há 3 anos
devido a uma baixa fração de ejeção na cintilografia utilizando DISIDA
(isótopo). Não há sinais clínicos de alarme (Caixa 4).
A doente afirma que fez mais de 30 visitas ao pronto-socorro (PS) onde
geralmente recebe morfina e fenergan por via intravenosa e recebe alta com um
suprimento para 1 semana de narcóticos orais, hidrocodona ou oxicodona. Na
carta de encaminhamento, o seu MAP afirma que frequentemente ela precisa se
reabastecer destes medicamentos, prescritos para evitar que retorne ao pronto-
socorro. Foi hospitalizada 5 vezes por dor abdominal quando os tratamentos do
PS não foram bem sucedidos.
Elementos detalhados adicionais de história revelam que aos 16 anos a paciente
saiu de casa antes de concluir o ensino médio e após, engravidou e casou-se aos
17 anos. Após 4 anos ela abandonou o marido quando ele se tornou fisicamente
abusivo. A paciente e a filha vivem atualmente com a sua mãe. Nos últimos 2
anos está incapaz para o trabalho (Caixa 1) e atualmente recebe auxílio-doença.
O gastroenterologista observa que um psiquiatra consultado diagnosticou
depressão maior com distúrbio de estresse pós-traumático, resultante de uma
história de infância com privação familiar e abuso sexual e físico. A dor é
considerada consistente com um Distúrbio de Dor Associado com Fatores
Psicológicos (DSM-IV 307.80) e não há evidência de simulação de doença para
fugir de responsabilidades (Caixa 7). O psiquiatra recomendou tratamento com
paroxetina 20 mg por dia e acompanhamento em um centro de saúde mental local.
Teve alta com paroxetina e oxicodona 10 mg, 3 vezes ao dia.
Ao se apresentar à consulta nesta ocasião, a paciente está deitada de lado na
maca de exame com os quadris flexionados. Reclama de dor abdominal espasmódica
grave no abdome médio e inferior, com náusea. O exame novamente é negativo
(Caixa 4), exceto pelo teste de Carnett positivo (ver legenda nº 5 da Figura).
Solicita que seja hospitalizada para determinar a causa da dor e receber
medicação intravenosa para seu alívio. Conclui-se pelo diagnóstico de síndrome
da dor abdominal funcional (Caixa 8).
CONFLITO DE INTERESSE
Garantia do artigo: Rome Foundation.
Contribuições específicas dos autores: Ami D. Sperber e Douglas A. Drossman são
coautores e colaboradores da sessão SDAF e participaram de todos os aspectos
desde o conceito inicial, dos rascunhos e da versão final.
Apoio financeiro: Financiado com subvenção da Rome Foundation.
Potenciais conflitos de interesse: Nenhum.
