Experiência inicial no tratamento endoscópico de fístulas gastrocutâneas pós-
gastroplastia vertical redutora através da aplicação de matriz acelular
fibrogênica
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Experiência inicial no tratamento endoscópico de fístulas gastrocutâneas pós-
gastroplastia vertical redutora através da aplicação de matriz acelular
fibrogênica
Endoscopic placement of a "plug" made of acellular biomaterial: a new technique
for the repair of gastric leak after Roux-en-Y gastric bypass
Fauze Maluf-FilhoI,II; Marcelo Simas de LimaI,II; Fabio HondoI; José Humberto
Giordano-NappiI; Teresa GarridoI; Paulo SakaiI
IServiço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
IIServiço de Endoscopia da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de
Beneficência de São Paulo - Hospital São Joaquim, São Paulo, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
A gastroplastia redutora à Capella, que combina técnicas restritiva e
disabsortiva, é o procedimento bariátrico mais realizado no Brasil e Estados
Unidos(4, 11). A padronização dos tempos cirúrgicos, a perda ponderal média de
40% do peso inicial e a menor incidência de distúrbios eletrolíticos garantiram
sua difusão entre pacientes e cirurgiões(9, 10, 16).
A despeito de toda a evolução da técnica e do material cirúrgico, mormente o
emprego dos grampeadores lineares cortantes, ainda há morbidade e mortalidade
relacionadas a esta operação bariátrica(3).
A fístula gastrocutânea, junto ao grampeamento do ângulo esôfago-gástrico, está
entre as complicações mais freqüentes, diagnosticada em 0,5% até 8,4% dos
operados, em diferentes séries. Também figura entre as complicações de difícil
tratamento, por vezes exigindo reintervenções operatórias, com taxas de sucesso
variáveis, acrescentando morbidade a enfermo freqüentemente com afecções
cardiológicas, respiratórias e metabólicas(3).
O tratamento desta complicação envolve a reoperação com lavagem e desbridamento
da região da fístula, exposição do local e ressutura, quando a reintervenção é
precoce e a lesão favorável. A retirada do elemento de restrição, no caso o
anel, é mandatória quando a deiscência ocorre acima dele, podendo haver dano
aos resultados de perda ponderal em longo prazo. A redrenagem e gastrostomia no
estômago excluso completam a reoperação.
Diante deste quadro, são desejáveis técnicas alternativas, menos invasivas, de
tratamento da fístula gastrocutânea, pós-gastroplastia vertical redutora tipo
Capella. De fato, têm-se descritos diferentes métodos endoscópicos, visando a
correção das fístulas pós-operatórias. Na literatura surgem relatos de casos em
que foram empregados clipes endoscópicos, cola de fibrina e, mais recentemente,
o SurgiSIS® (Cook, WS, NC)(5, 6, 8, 13, 17, 18, 19, 20, 21). Este material
consiste em matriz acelular, produzida a partir da submucosa do intestino
delgado porcino. Estimula a taxia celular, dando suporte para a proliferação e
formação de verdadeira rede de fibroblastos, sendo, posteriormente, incorporada
pela cicatriz, sem estimular reação inflamatória de corpo estranho(12).
Objetivou-se apresentar experiência inicial de 25 casos em que se aplicou
endoscopicamente este material com o intuito de corrigir tais fístulas
gastrocutâneas, prescindindo de reintervenção operatória.
MÉTODO
Todos os pacientes que evoluíram com débito salivar pelo dreno abdominal ou com
necessidade de reoperação precoce por deiscência da linha de grampeamento foram
submetidos a teste de ingestão de azul de metileno, exame radiológico com
contraste iodado e endoscopia digestiva diagnóstica para confirmação e
documentação do orifício fistuloso.
Iniciado o tratamento conservador através da administração de
antibioticoterapia, inibidor de bomba de prótons, nutrição parenteral ou
enteral (através de gastrostomia ou sonda de Dubbhoff) ou, em alguns casos, com
o reposicionamento do dreno e retirada do anel restritivo. Após 4 semanas,
foram repetidos os exames, incluindo a reavaliação endoscópica. Nos casos em
que não houve qualquer alteração do aspecto endoscópico da fístula e do seu
débito, optou-se pela inclusão do paciente no protocolo (Figura_1).
De abril de 2001 a março de 2007, foram incluídos 25 pacientes (idades: 25 a 61
anos; sexo: 14 fem, 11 masc), com orifício fistuloso variando de 5 a 20 mm de
diâmetro. O tempo entre o diagnóstico da fístula e a primeira sessão do
tratamento endoscópico variou de 4 a 25 semanas, mediana: 7 semanas). Os
pacientes foram encaminhados para o Serviço de Endoscopia do Hospital São
Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo (BPSP) e submetidos ao
tratamento apenas após leitura e assinatura do consentimento informado. Este
estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da BPSP.
O SurgiSIS® é comercializado em diferentes formas e tamanhos. Para os primeiros
20 enfermos, foram aplicadas tiras com 7 cm de comprimento por 0,6 cm de
largura. Após embebição em solução salina estéril, durante 5 minutos, realizou-
se divisão da tira em duas peças de 3,5 cm de comprimento para que fosse
possível a adaptação de cada metade na alça de polipectomia. Foi realizado
exame endoscópico sob sedação consciente e anestesia tópica de orofaringe.
Identificado o orifício fistuloso, a alça de polipectomia foi inserida no
interior do mesmo. Empurrando-se a alça, conseguiu-se colocar o SurgiSIS® no
interior do trajeto fistuloso.
Para os últimos cinco pacientes, utilizou-se a recém-lançada apresentação em
forma de cone (Figura_2), com 9 cm de comprimento e 10 mm de base na
extremidade mais larga (SurgiSIS®-AFP). Para a aplicação desta última, é
necessária a cateterização retrógrada do trajeto fistuloso com cateter
teflonado de 7Fr. Acopla-se a extremidade afilada do SurgiSIS® no lúmen do
cateter (Figura_3), que é tracionado pelo orifício cutâneo da fístula, até que
o cone ocupe todo o trajeto fistuloso (Figura_4).
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As aplicações foram feitas com intervalos de 3 semanas, sendo sempre precedidas
de nova rotina de exames. Três semanas após a terceira sessão a persistência da
fístula foi considerada como falha terapêutica.
RESULTADOS
Dos 25 pacientes, 20 (80%) tiveram a fístula fechada pelo método. Seis deles
com uma única sessão (30,0%), 11 necessitaram de duas aplicações (55,0%) e 3
pacientes, de uma terceira sessão (15,0%) para a obliteração do trajeto
fistuloso (Figura_5). Em cinco casos, houve falha terapêutica documentada após
a terceira semana da terceira sessão, porém em todos eles notou-se clara
redução do orifício fistuloso, documentada fotograficamente. Estes pacientes
foram submetidos ao tratamento cirúrgico da fístula. Em nenhum deles foram
encontradas lojas ou coleções com a matriz acelular em seu interior.
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DISCUSSÃO
É consenso na Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, a segunda maior em
todo o mundo em número de associados dentre as agremiações que congregam
cirugiões bariátricos, que qualquer centro que realize tais procedimentos deve
manter índices de mortalidade inferiores a 2%.
É claro que, para tanto, se faz fundamental o controle das co-morbidades no
período pré-operatório. Mas tratar-se de procedimento eletivo não afasta de vez
as complicações e, quando elas ocorrem, saber conduzir a terapêutica e
controlar a ansiedade gerada no paciente são os diferenciais de qualidade que
se querem oferecer.
A conhecida evolução clínica das complicações no paciente obeso, que
inicialmente é silenciosa, exige elevado grau de suspeição diagnóstica e
prontidão na realização de exames diagnósticos e no tratamento.
Se o papel diagnóstico da endoscopia digestiva já está estabelecido, ainda se
faz necessário o desenvolvimento e a propagação de técnicas terapêuticas para o
tratamento das complicações da cirurgia bariátrica.
O obeso tem suas particularidades e também particular é o procedimento de
Capella. Muito se discute sobre a causa das fístulas relacionadas a esta
técnica. Sabe-se que a linha de grampeamento, particularmente em sua
extremidade cranial, é o local mais suscetível a tal complicação. Este fato
deve ser explicado pelo ciclo isquemia, seguida de necrose, digestão péptica e
infecção. Historicamente, a técnica, assim como o material cirúrgico,
evoluíram. O sepultamento da linha de grampeamento, a interposição de alça
jejunal entre as câmaras gástricas, a realização de gastrostomia e o teste
intra-operatório da anastomose são exemplos dessa evolução. Ainda assim,
estima-se que a fístula gastrocutânea, resultante da gastroplastia vertical
redutora à Fobi-Capella ocorra, em média, em 2% dos pacientes operados.
Instituído o tratamento clínico, comum às fístulas pós-operatórias, espera-se a
resolução desta complicação em até 80% dos casos. Para os demais casos, a
endoscopia terapêutica tem oferecido diferentes métodos para controle desta
morbidade pós-operatória. A este respeito, as séries são bastante limitadas. Há
a descrição de três pacientes tratados com sucesso, através da aplicação
endoscópica de selante de fibrina no orifício de fístulas gastrocutâneas
decorrentes de operações bariátricas. Destaca-se que em um deles, houve
necessidade de nove sessões do tratamento endoscópico(18). Em outra série de
três casos, os autores manejaram endoscopicamente com sucesso as fístulas
gastrocutâneas, associando a termocoagulação com plasma de argônio, seguida da
aplicação de clips metálicos, selante de fibrina e prótese plástica auto-
expansível(15). A análise destes estudos revela o caráter persistente deste
tipo particular de fístula o que exige, não raro, várias sessões do tratamento
endoscópico proposto.
Embora existam descrições da aplicação do SurgiSIS® para o reparo de hérnias da
parede abdominal(7), para a substituição da dura-máter, como curativo de
úlceras varicosas em membros inferiores, para correção de extrofia vesical e
cistoplastia(1) é pioneira a introdução desta técnica para o tratamento de
fístulas resultantes da gastroplastia vertical redutora( 13, 14). A
versatilidade da aplicação clínica deste material reflete sua capacidade de
estimular a cicatrização, com mínima reação inflamatória, sem rejeição. De
fato, no modelo experimental em ratos Wistar, a comparação entre a reação
suscitada pelo implante abdominal de telas feitas de polipropileno ou de
SurgiSIS® revela igual deposição de colágeno, força tênsil semelhante, com
menor reação inflamatória e aderências quando do emprego do material biológico
(12). Recentemente, foi estudada a reação imunológica ao SurgiSIS® em pacientes
submetidos a implante para correção de hérnia inguinal. Em todos, foram
detectados anticorpos específicos cujos títulos foram diminuindo a partir dos 6
meses da operação. Em nenhum deles, houve sinais imunológicos ou clínicos de
rejeição do implante(2).
Na fase inicial deste estudo, em que se utilizou a matriz em forma de tiras, o
sucesso foi menor, de 75%, tendo sido necessárias duas ou três sessões na
maioria dos casos. Por outro lado, nos últimos cinco casos em que se aplicou a
forma cônica da matriz, obteve-se o fechamento da fístula em todo eles, em uma
única sessão. Ressalta-se que há experiências anedóticas em que outras fístulas
pós-operatórias foram curadas através de várias (mais de cinco) sessões de
aplicação da matriz acelular.
Vale a pena destacar que todos os cinco casos de insucessos foram resolvidos
através do tratamento operatório. Nestes casos, as informações obtidas com os
cirurgiões foram de que o trajeto fistuloso era tortuoso, com várias saculações
infectadas, levantando possível explicação para a falha do tratamento
endoscópico.
CONCLUSÃO
Os métodos endoscópicos continuam evoluindo, juntamente com a cirurgia e com os
novos desafios que se impõem.
A cirurgia bariátrica pode ser beneficiada pela endoscopia no controle da
morbidade inerente à técnica.
O método, aqui apresentado em casuística inicial, demonstrou ser seguro e
efetivo.
É clara a noção de que a aplicação endoscópica da matriz acelular é mais um dos
métodos adjuvantes no tratamento da fístula resultante da gastroplastia
vertical redutora.
