Resultados da cirurgia de reservatórios ileais em pacientes com doença de Crohn
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Resultados da cirurgia de reservatórios ileais em pacientes com doença de Crohn
Long-term outcomes of ileal pouch after secondary diagnosis of Crohn's disease
Maria de Lourdes Setsuko Ayrizono; Luciana Rodrigues Meirelles; Raquel Franco
Leal; Cláudio Saddy Rodrigues Coy; João José Fagundes; Juvenal Ricardo Navarro
Góes
Grupo de Coloproctologia da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestório do
Departamento de Cirurgia e Departamento de Anatomia Patológica - Faculdade de
Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
Desde a descrição inicial por PARKS e NICHOLLS(16), a retocolectomia total com
reservatório ileal e anastomose ileoanal tem se tornado o procedimento de
escolha para doentes com retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) que requerem
cirurgia, e com polipose adenomatosa familiar (PAF) com acometimento do reto. O
procedimento remove o intestino doente, propicia continência e função anal
satisfatória e evita a necessidade de uma ileostomia definitiva. Esta cirurgia
é como regra, na maioria das vezes, contra-indicada na doença de Crohn (DC)
pelo elevado risco de recurrência no reservatório com o potencial de se
desenvolver fístulas, estenoses, deiscências de suturas e formação de abscessos
(2, 3, 5, 10, 21).
Entretanto, em alguns casos, a distinção entre RCUI e DC é difícil, mesmo
quando o patologista dispõe de toda a peça da retocolectomia(24).
O objetivo deste estudo foi avaliar os doentes operados de reservatório ileal
por RCUI e que evoluíram posteriormente com diagnóstico de DC.
MÉTODOS
Entre fevereiro de 1983 e março de 2007, 151 doentes foram submetidos a
retocolectomia total e reservatório ileal, no Serviço de Coloproctologia da
Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestório da Universidade Estadual de
Campinas, SP (UNICAMP). Setenta e seis tinham RCUI, 72 PAF, 1 DC, 1 carcinoma
metacrônico de cólon direito após cirurgia de abaixamento e outro, adenoma do
reto pós-colectomia total e anastomose ileorretal. Dos doentes operados como
tendo RCUI, 11 (14,5%) tiveram o diagnóstico mudado para DC. Em nove deles
houve confirmação histológica, sendo uma no espécime da retocolectomia, dois na
proctectomia, dois em segmentos de intestino delgado excisados no pós-
operatório tardio devido à recidiva da doença, três em reservatórios ileais
(duas em biopsias e uma no reservatório ressecado) e uma em material de borda
de abscesso perianal (Figura_1). Oito doentes (72,7%) eram mulheres e a idade
variou de 18 a 65 anos, com média de 30,6.
RESULTADOS
Previamente às cirurgias, todos tinham biopsias confirmando diagnóstico de RCUI
e cinco doentes foram inicialmente submetidos a colectomia por megacólon
tóxico. O tempo médio entre a confecção do reservatório ileal e a manifestação
clínica da DC foi de 30,6 meses, variando de 6 a 80 meses.
Um doente não teve seu estoma de proteção fechado devido à fístula do
reservatório no enema opaco de controle. Apresentou também, após 13 meses da
cirurgia, extenso abscesso perianal cuja biopsia local revelou tratar-se de DC
e o exame endoscópico demonstrou doença na alça aferente do reservatório
(Figura_2). Os demais tiveram suas ileostomias fechadas.
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No seguimento tardio, três deles apresentaram fístulas perianais e perineais
complexas, após 6, 18 e 80 meses da cirurgia de reservatório ileal, sendo que
uma delas também evoluiu com fístula reservatório-vaginal. Todos necessitaram
de nova derivação, com cicatrização das fístulas em dois deles. Um manteve
supuração perianal apesar da ileostomia e foi necessária a excisão do
reservatório. A doente com diagnóstico de DC no espécime da retocolectomia,
apresentou fistula do reservatório para o intróito vaginal após 1 ano e 2 meses
do fechamento da ileostomia. O tratamento proposto foi cirurgia de avanço
mucoso, com resolução da fístula (Figura_2).
Houve recidiva da doença no íleo proximal em outros três doentes, sendo um
deles o que apresentou múltiplas fístulas perineais e perianais. Este doente
apresentou prolapso da ileostomia, com mucosa irregular e com erosões, sendo
realizada enterectomia deste segmento 37 meses após a nova derivação intestinal
e o estudo anatomopatológico confirmou DC. O segundo foi em um doente cujo
diagnóstico da DC foi na proctectomia e a recidiva foi verificada na
radiografia contrastada do intestino delgado, realizada 17 meses após
fechamento da ileostomia. O terceiro evoluiu com suboclusão intestinal, sendo
submetido a laparotomia 12 meses após fechamento do estoma. Durante a cirurgia
foi observada estenose no íleo distal e outra área de calibre reduzido próximo
ao reservatório ileal, sendo realizada ressecção do primeiro segmento, cujo
estudo anatomopatológico foi compatível com DC, e dilatação do segundo, com
ileostomia de proteção, fechada após 14 meses. Em outros três doentes, o exame
endoscópico realizado devido à piora da função, após 16, 42 e 72 meses da
confecção do reservatório ileal, demonstrou presença de inflamação no
reservatório e as biopsias revelaram DC em dois deles e no outro, processo
inflamatório inespecífico, havendo melhora clínica com tratamento medicamentoso
(Figura_2).
O único doente que ainda não apresentou manifestação clínica da DC foi um dos
dois que tiveram diagnóstico no espécime da proctectomia, com seguimento de 57
meses da cirurgia de reservatório ileal.
Atualmente, com acompanhamento médio de 76,5 meses, variando de 22 a 155 do
diagnóstico da DC, todos estão com a doença controlada. Cinco doentes não fazem
uso de medicação, três estão utilizando mesalazina, sendo que dois destes
recebem também aplicação de infliximabe e, três outros, utilizam azatioprina,
um deles em associação com infliximabe. Quatro doentes estão com derivação,
sendo que o reservatório foi retirado em um deles e sete estão com os
reservatórios ileais funcionantes, estes apresentando 6-10 evacuações ao dia e
com continência praticamente normal.
DISCUSSÃO
Retocolectomia é largamente aceita como procedimento cirúrgico para RCUI e
proporciona qualidade de vida satisfatória para a maioria dos doentes operados
(23). Entretanto, sua indicação na DC é questionável, havendo mais autores que
a contra-indicam do que a defendem. Em várias séries de reservatórios ileais
relatados na literatura, entre 2,5%-13% apresentam-se com diagnóstico posterior
de DC(5, 6, 10, 18, 21). Essa variação pode ser explicada pelos diferentes
critérios diagnósticos da DC, ou seja, histopatológico, endoscópico ou
apresentação clínica, além do tempo de seguimento desses doentes.
No entanto, o diagnóstico diferencial entre RCUI e DC nem sempre é fácil. Em
10%-20% das doenças inflamatórias intestinais acometendo o cólon e reto, não é
possível fazer essa diferenciação clínica, endoscópica ou histológica, sendo
esses casos denominados como colite indeterminada (CI). Vários trabalhos têm
documentado eventual diagnóstico de DC em doentes com CI(1, 11, 13). KOLTUN et
al.(12) verificaram que o diagnóstico de CI predispõe a complicações perineais
e falência do reservatório ileal. MARCELO et al.(13) e YU et al.(25)
demonstraram que doentes com CI têm, significantemente, maior chance de
desenvolver DC do que aqueles com RCUI, respectivamente, de 13 % e 3%, e 15% e
2%.
O diagnóstico diferencial entre RCUI e DC é particularmente difícil em doentes
com intensa inflamação aguda. Sete dos 112 pacientes de OCA et al.(4)
apresentavam diagnóstico de RCUI grave na colectomia, mas a subseqüente análise
da peça da proctectomia revelou DC com achado de agregados linfóides,
granulomas e envolvimento transmural do reto, além de áreas normais neste
segmento.
Na presente casuística, 5 dos 11 doentes tinham sido operados por megacólon
tóxico, o que poderia explicar a taxa de DC de 14,5%, pouco maior que a
referida na literatura. Dois dos diagnósticos de DC também foram obtidos a
partir do espécime da proctectomia. Portanto, seria prudente, em doentes
operados por megacólon tóxico, a biopsia do reto antes de se proceder à
confecção do reservatório ileal.
A percentagem de diagnóstico tardio de DC de PEYREGNE et al.(18) foi de 13%,
semelhante a desta série, sendo que dos sete doentes, três também foram
operados por megacólon tóxico. Na evolução, três necessitaram de nova
ileostomia e excisão do reservatório foi realizada em um deles.
Reservatórios ileais com DC podem apresentar complicações como fístulas, sepse
pélvica, pouchitis secundária à DC e estenoses, mas o resultado desses doentes
não é necessariamente ruim e muitos podem ter função satisfatória do
reservatório. Morbidade e resultados à longo prazo são controversos. Alguns
autores têm mostrado significante morbidade e falência do reservatório(2, 3, 5,
7, 8, 10). Entretanto, outros têm demonstrado que resultados funcionais a longo
prazo nos doentes em que o reservatório é mantido depois do diagnóstico de DC,
são similares aos da RCUI(4, 6, 15, 21). Também REGIMBEAU et al.(20) e HARTLEY
et al.(9) verificaram bons resultados a longo prazo nos doentes com diagnóstico
tardio de DC em reservatórios ileais.
TEKKIS et al.(22) compararam um grupo de doentes com CI ou CI favorecendo o
diagnóstico de RCUI e outro grupo com DC ou CI favorecendo diagnóstico de DC e
verificaram falência do reservatório em 11,5% e 57,5%, respectivamente.
Entretanto, não observaram diferença em relação à ocorrência de sepse pélvica,
estenose da anastomose, obstrução intestinal ou pouchitis.
REESE et al.(19), analisando 10 estudos envolvendo um total de 3.103 doentes,
verificaram que aqueles com reservatório ileal e DC, apresentaram
significantemente mais estenoses da anastomose e mais falência do reservatório
do que aqueles com RCUI ou CI. O mesmo foi verificado por BROWN et al.(3), com
taxas de complicações de 64% para DC, 43% para CI e 22% para RCUI. Além disso,
56% dos doentes com DC tiveram reservatórios disfuncionalizados ou excisados,
comparados com 10% da CI e 6% da RCUI.
MYLONAKIS et al.(14) compararam as complicações de doentes com DC sem
envolvimento do intestino delgado ou região perianal submetidos a cirurgia de
reservatório ileal e ileorreto anastomose. Num seguimento de mais de 10 anos,
verificaram piores resultados no grupo dos reservatórios ileais, especialmente
quando a doença foi diagnosticada em conseqüência das complicações. Nesse
grupo, a taxa de excisão do reservatório foi de 47,8%, realização de estoma
proximal de 4,3% e média de ressecção intestinal de 65 cm, comparada com 8%, 3%
e 15 cm da anastomose ileorretal.
A taxa de falência de reservatório ileal com DC é referida entre 10%-57%(7, 10,
15, 21, 22) e de excisão de 10%-53%(5, 8, 10, 15, 17, 21, 22). Nesta série foi,
respectivamente, de 36,4% e 9,1%. As principais complicações observadas foram
as fístulas relacionadas ao reservatório ileal, que foram verificadas em 36,4%
dos doentes, semelhantes ao relatado na literatura. Na maioria das vezes, as
fístulas cicatrizaram com nova derivação intestinal e a excisão do reservatório
foi necessária apenas em um caso. Com o surgimento de novas drogas no
tratamento da DC, como os medicamentos biológicos, novas perspectivas surgem e
a retirada definitiva do reservatório só estaria indicada na persistência da
sepse pélvica.
DC envolvendo reservatório ileal, anastomose ileoanal ou íleo proximal tende a
ser de difícil controle com alta morbidade relacionada a complicações como
abscessos, fístulas e estenoses. Estes doentes geralmente requerem tratamento
medicamentoso agressivo com combinação de salicilatos, esteróides, agentes
imunossupressores e medicamentos biológicos, como o infliximabe.
CONCLUSÃO
Embora não haja consenso na literatura, não é rotina do Serviço de Proctologia
em que este trabalho se desenvolveu, a realização da cirurgia de reservatório
ileal em doentes com diagnóstico ou suspeita de DC, mesmo na ausência de
envolvimento do intestino delgado ou acometimento perianal. Na presença de
características da DC, uma colectomia preliminar poderia ser realizada para
estudo de todo o espécime cirúrgico, além de biopsias do reto remanescente
naqueles operados por megacólon tóxico. Doentes operados de reservatórios
ileais como RCUI e com diagnóstico posterior de DC estão sujeitos a
complicações como abscessos, fístulas, sepse pélvica, pouchitis e estenoses,
porém, reservatórios ileais com DC podem ter função satisfatória e devem ser
mantidos.
