Avaliação das aderências pós-operatórias em ratos submetidos a peritoniostomia
com tela de polipropileno associada à nitrofurazona
GASTROENTEROLOGIA EXPERIMENTALINTRODUÇÃO
Estímulos traumáticos ao peritônio, como isquemia tecidual, infecção e reação a
corpos estranhos, processos comuns no per e pós-operatório, predispõem a
formação de aderências nessa serosa(18).
A lesão peritonial decorrente desses estímulos nocivos suscita uma reação
inflamatória serossangüínea que leva a depósitos de fibrina. Ativadores locais
de plasminogênio iniciam a lise dos filamentos de fibrina, em geral, dentro de
3 dias de sua formação. A metamorfose de células mesodérmicas regenera uma
camada única de mesotélio novo em apenas 5 dias após a lesão. Por outro lado,
fibrinólise inadequada permite que a proliferação de fibroblastos produza
aderências fibrosas. Cogita-se a possibilidade da relação direta entre a
presença de mastócitos no processo inflamatório e o início do processo adesivo.
Acredita-se que o mastócito se une aos fibroblastos intestinais, desencadeando
sua proliferação, o que já foi comprovado in vitro e em modelos experimentais
(28).
Aderência pós-operatória é a causa mais prevalente de obstrução aguda e
recidivante de intestino delgado e um infortúnio persistente após cirurgia
abdominal e pélvica. As medidas profiláticas para sua redução visam diminuir a
intensidade da resposta inflamatória e a coagulabilidade e impedir o contato
prolongado entre superfícies justapostas, através de efeitos siliconizantes
(10).
Há divergências em relação à profilaxia das aderências peritoniais. Substâncias
como a rifamicina, o polímero da glicose de alto peso molecular (dextrano 70 '
Hyskon), a heparina e a prometazina já foram testadas, sendo consideradas
eficazes em alguns estudos e ineficazes em outros, podendo até potencializar o
processo adesivo em alguns casos(2, 6, 9, 22).
Vários estudos em animais foram realizados no intuito de se aprimorar tal
profilaxia, apontando menor incidência de aderências com o uso de membrana de
sódio-hialuronidase/carboximetilcelulose e azul de metileno. Porém, ainda não
há relatos de sua eficácia em humanos(11, 13, 14, 18).
O polipropileno é um material sintético que produz pouca reação tecidual e
possui boa resistência tênsil, resistência esta que é mantida por vários anos
após seu uso em organismos vivos. Outros materiais, como tela à base de
poliéster, foram propostos e apesar da diminuição nos índices de aderências,
estes se mostraram inferiores pela menor resistência tênsil(8, 27).
A tela de polipropileno é freqüentemente usada em peritoniostomias e no reparo
de hérnias abdominais. A peritoniostomia tem sido recomendada para condições
nas quais múltiplas intervenções são necessárias para controlar uma infecção
intra-abdominal e o uso associado da tela evita a hipertensão abdominal,
facilita a reintervenção, previne a evisceração e minimiza o dano da parede
abdominal(17, 21).
As principais reações teciduais desencadeadas pela tela de polipropileno são:
reação granulomatosa do tipo corpo estranho, reação inflamatória crônica e
fibrose exacerbada(17).
Após algumas semanas de sua fixação como prótese de parede abdominal, o tecido
de granulação, oriundo do grande omento e das margens da ferida operatória,
permeia as malhas da tela incorporando todo o material sintético. Nessa
ocasião, pode-se deixar a ferida prosseguir a sua cicatrização por segunda
intenção(5).
Entretanto, quando em contato com os órgãos intra-abdominais, a tela é
associada ao aumento da incidência de aderências(4).
O mecanismo de aderência atribuído a esse tipo de tela é o preenchimento das
irregularidades de sua superfície por grande extensão de tecido adiposo, além
do mecanismo inflamatório associado à lesão cirúrgica(26).
A principal complicação da formação de aderências devido ao uso de material
sintético (telas) em peritoniostomias é o aparecimento de fístulas, seroma e
obstrução intestinal(3).
A nitrofurazona, da família dos furanos, é um agente bactericida que se acumula
no tecido adiposo de animais e interfere nas fases precoces do ciclo de Krebs,
inibindo a formação anaeróbica da acetil-coenzima A, do piruvato ao oxalato e
bloqueando o metabolismo glicídico das células bacterianas. Tem limitada
interação com os constituintes do sangue e do pus, tendo boa penetração em
fissuras. Não sofre absorção significativa através da pele íntegra ou queimada,
nem a partir de membranas mucosas, o que dá suporte ao seu uso tópico. Gera
dermatite de contato do tipo pustular em apenas 0,5% a 2,0% dos casos. Pode
interferir no fechamento de ferimentos, atuando na redução do tecido de
granulação(1, 12).
Alguns estudos relacionam a nitrofurazona à carcinogênese em modelos
experimentais. Há relatos de efeitos neoplásicos em órgãos reprodutivos de
ratos, porém esse processo ainda não foi observado em seres humanos(23, 24).
Estudo experimental mostrou que o emprego de um derivado da nitrofurazona
diminuiu o grau de aderências peritoniais em cães, provavelmente por
interferência no processo cicatricial(20).
Objetivo
Avaliar as aderências peritoniais em ratos submetidos a peritoniostomia com uso
de tela de polipropileno associada a nitrofurazona.
MATERIAIS E MÉTODOS
Para o desenvolvimento deste trabalho foram utilizados 33 ratos da linhagem
Wistar, adultos jovens, aparentemente sadios, fornecidos pelo Laboratório de
Técnica Operatória da Universidade Federal de Uberlândia. As intervenções
cirúrgicas foram realizadas segundo as normas presentes no Guide for the care
and use of laboratory animals(7).
Os animais, após pesagem, foram divididos aleatoriamente em três grupos com 11
ratos cada, assim distribuídos:
grupo I ("controle"): realizou-se abertura da pele e linha alba, incluindo o
peritônio, numa extensão de aproximadamente 5,0 cm. A cavidade abdominal ficou
exposta ao ar ambiente por 5 minutos. Procedeu-se à laparorrafia com fio de
poligalactina 6-0, atraumático, agulhado, com pontos separados. A pele foi
fechada com mononylon 3-0, com pontos simples separados. Fez-se curativo tipo
"tie over", com gaze suturada à pele do animal também com mononylon 3-0;
grupo II ("tela"): fez-se a ressecção de um fragmento de toda a espessura da
parede abdominal de aproximadamente 1,5 x 5,0 cm. Procedeu-se peritoniostomia
com tela de polipropileno fixada às bordas da parede abdominal com fio de
poligalactina 6-0, agulhado, atraumático, com pontos separados. O curativo foi
feito da mesma forma que no grupo I;
grupo III ("tela + nitrofurazona"): procedeu-se identicamente ao grupo II,
entretanto utilizando tela de polipropileno embebida em nitrofurazona em
solução a 0,2% (Furacin®).
Todos os procedimentos foram acompanhados por técnico especializado e
realizados sob técnica asséptica e anestesia com cloridrato de cetamina
(Ketalar®) a 5%, na dose de 0,1 mL/100g de peso, via intramuscular(16). Após a
anestesia, realizou-se tonsura da parte ventral do abdome do rato, fixação à
prancha cirúrgica em decúbito dorsal horizontal e identificação, através de
números marcados com pincel em suas caudas. O ato operatório foi iniciado após
o animal atingir plano anestésico, testado pelo reflexo de retirada da pata em
resposta ao estímulo doloroso.
O experimento foi seqüencial, atingindo o total de 11 animais por grupo. A cada
dia de trabalho, eram realizados procedimentos em números iguais de animais
para cada grupo.
Foram oferecidos água e ração ad libidum e, nos animais do grupo III,
diariamente aplicou-se nitrofurazona em solução a 0,2% (Furacin®) sobre o
curativo.
Com tempo mínimo de 45 dias, os animais foram novamente pesados e sacrificados.
Após injeção intramuscular de uma dose letal de cloridrato de cetamina
(Ketalar®), procedeu-se à necropsia através de uma ressecção ampla da parede
abdominal, à forma de um retângulo, procurando-se incluir, com margem de
segurança, todo o local envolvido no procedimento cirúrgico anteriormente
realizado. Com isso, avaliou-se a presença e intensidade de aderências entre os
órgãos abdominais e o local da cicatriz cirúrgica, entre alças intestinais e
entre o peritônio visceral e a tela. Investigou-se também a presença de
fístulas entéricas.
Foi usado para critério de avaliação a classificação proposta por OLIVEIRA et
al.(20), porém com modificações: grau 0 ' ausência de aderências; grau 1 '
número reduzido de aderências, de caráter fibrinoso, facilmente desfeitas pela
manipulação; grau 2 ' aderências firmes, resistentes à manipulação, entre alças
intestinais, porém não envolvendo parede abdominal; grau 3 ' aderências firmes,
resistentes à manipulação, entre a parede abdominal e um órgão ou estrutura;
grau 4 ' aderências firmes, resistentes à manipulação, entre a parede abdominal
e mais de um órgão ou estrutura; grau 5 ' aderências firmes, resistentes à
manipulação, entre alças e entre alças e a parede abdominal, com fístula
entérica.
Avaliou-se, também, a presença de evisceração, deiscência e obstrução
intestinal com distensão abdominal e parada da eliminação de fezes.
A análise estatística foi realizada com métodos apropriados para cada variável
em estudo (análise de variância, teste t e teste do qui-quadrado), sendo as
diferenças consideradas significativas para P <0,05.
RESULTADOS
Dos 33 animais, 1 foi a óbito no 6º dia de pós-operatório. O animal pertencia
ao grupo III, teve como causa mortis hemorragia e foi excluído da análise.
Os pesos dos animais no pré-operatório e sua distribuição por grupos estão
apresentados na Tabela_1.
Os animais dos grupos I, II e III apresentavam como média de peso 293,64 g,
296,37 g e 293,64 g, respectivamente, numa média total de 294,54 g. Na
comparação entre as médias dos grupos a análise de variância mostrou F (3,32) =
0,35 (P >0,05).
No dia da necropsia, os animais foram novamente pesados. A distribuição dos
animais por peso e por grupo pode ser vista na Tabela_2.
Os grupos I, II e III apresentaram ao final do experimento médias de peso de
299,09 g, 299,09 g e 286,00 g, respectivamente, numa média total de 295,00 g. A
análise de variância entre as médias encontradas mostrou F (3,33) = 0,18 (P
>0,05).
Analisando-se as médias de peso dos grupos antes e depois do experimento, pelo
teste t, encontra-se t (4,30) = 2,24 (P >0,05).
A média de tempo entre o procedimento cirúrgico e o sacrifício dos animais por
grupo foram semelhantes, já que tanto um quanto o outro foram realizados com
pelo menos um animal de cada grupo por dia.
As aderências peritoniais encontradas foram avaliadas e classificadas por
graus, como se pode ver na Tabela_3.
Como se pôde observar, nenhum animal apresentou aderências classificadas como
grau 2, ou seja, todas as aderências encontradas envolveram parede abdominal,
inclusive aquelas de grau 1. Nenhum animal apresentou aderências de grau 5
(fístulas entéricas).
As estruturas envolvidas nas aderências peritoniais com a parede abdominal
estão descritas na Tabela_4.
Verifica-se que 14 animais tiveram aderências peritoniais envolvendo alças
intestinais, sendo todos animais com fixação da tela de polipropileno (grupos
II e III). A análise desses dados pelo teste do qui-quadrado, comparando-se a
incidência de aderências entre os animais nos quais não foi fixada tela de
polipropileno (grupo I) e aqueles nos quais foi fixada a tela (grupos II e
III), mostrou um c2 (3,84) = 13,34 (P <0,05).
O número de pontos de aderências peritoniais entre alças intestinais e parede
abdominal, foi menor no grupo III, como se pode ver na Tabela_5.
Comparando-se esses resultados pelo teste do qui-quadrado, encontra-se c2
(5,99) = 9,96 (P <0,05).
Um animal do grupo II apresentou evisceração no 5º dia de pós-operatório.
Nenhum animal apresentou obstrução intestinal com parada na eliminação de
fezes.
DISCUSSÃO
Os pesos dos amimais no pré e pós-operatório (Tabelas_1, 2) foram avaliados
objetivando-se o uso de amostras semelhantes nos grupos. Pela análise da
variância, verificou-se que os animais dos três grupos tinham pesos médios
semelhantes, sem diferença estatística significativa tanto no pré-operatório,
quanto por época da necropsia.
Pelo teste t avaliou-se se havia diferença estatística nos pesos dos animais
antes e depois do experimento, hipótese que foi refutada. Assim, pôde-se
inferir que os animais foram submetidos as mesmas condições ambientais durante
todo o experimento, sem fatores que os levassem a alterações significativas do
metabolismo, refletidas como ganho ou perda excessiva de peso.
Como a cada dia de experimento foram realizados procedimentos em números iguais
de animais de cada grupo e necropsias em animais que foram operados num mesmo
dia, a média de tempo entre os dois procedimentos para cada grupo foi igual.
Estudos em humanos demonstram que aderências peritoniais ocorrem em mais de 90%
dos pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais e em 55% a 100%
daqueles submetidos a cirurgias pélvicas(15). No presente estudo experimental,
as aderências peritoniais estiveram presentes na maioria dos casos (75% dos
animais), conforme a Tabela_3.
Ainda na Tabela_3, observa-se que dos animais que não apresentaram aderências
peritoniais, a maior parte (87,5%) pertencia ao grupo I. Já dos que
apresentaram aderências, a maioria pertencia aos grupos II ou III. Analisando-
se esses dados pelo teste do qüi-quadrado, verificou-se que na vigência da tela
de polipropileno, os animais apresentaram significativamente mais aderências do
que na sua ausência. Isto é apoiado por estudos que mostram que a tela de
polipropileno, quando exposta aos órgãos intra-abdominais, associa-se a maior
número de aderências(4).
Verifica-se, também pela tabela_3, que todos animais do grupo II e a maioria do
grupo III (90%) apresentaram aderências peritoniais. Avaliando-se esses dados
pelo teste do qüi-quadrado, observou-se que a tela embebida com nitrofurazona
não reduziu significativamente a incidência de aderências quando comparada à
tela sem nitrofurazona.
Levando-se em consideração a classificação por intensidade de aderência
proposta pela metodologia, verificou-se que nos grupos II e III houve
predomínio de aderências classificadas como graus 3 e 4 (Tabela_3). Entre os
animais do grupo II, a maior parte teve aderências de grau 4. Já no grupo III,
a maioria apresentou aderências de grau 3, sendo que neste grupo um animal não
apresentou aderências. Avaliando-se esses valores pelo teste do qüi-quadrado,
conclui-se que os animais submetidos a fixação de tela de polipropileno
associada à nitrofurazona tiveram aderências menos intensas do que aqueles
animais tratados com tela de polipropileno sem nitrofurazona. Esse fato poderia
ser explicado pela ação da nitrofurazona diminuindo o tecido de granulação, o
que interfere nas aderências abdominais, já que estas estão relacionadas a
defeitos no processo de cicatrização(12, 25).
A Tabela_3 mostra, também, que todas as aderências encontradas nos grupos II e
III envolveram parede abdominal, o que comprovaria o aumento das aderências
promovido pelo contato com a tela e justificaria a menor intensidade das
aderências no grupo III, já que a nitrofurazona reduz o tempo do processo
inflamatório, deixando que somente o preenchimento das irregularidades da
superfície da tela pelo tecido adiposo aja nesse mecanismo(4, 26).
Segundo critérios de qualificação e quantificação de aderências peritoniais,
baseados nos estudos de MORENO-EGEA et al.(19), aquelas que envolvem somente
tecido adiposo são menos graves do que aquelas que envolvem alças intestinais,
visto que estas constituem a causa mais comum de suboclusão, obstrução mecânica
e estrangulamento intestinal(9). Todas as aderências encontradas nos animais do
grupo I envolveram apenas tecido adiposo (omento) e nos grupos II e III, 14
animais tiveram aderências envolvendo alças intestinais (Tabela_4). Pode-se
concluir que os animais submetidos a fixação de tela tiveram aderências mais
graves.
Ainda conforme esses critérios, a gravidade do processo adesivo é proporcional
ao número de pontos de aderência(9). Na Tabela_5, verificou-se uma
preponderância no grupo II, sendo que neste, a maioria apresentou aderências
envolvendo as alças intestinais em mais de um ponto. Já no grupo III, os
animais que tiveram aderências entre alças intestinais e o peritônio parietal,
o foram em apenas um ponto. A avaliação estatística pelo método do qüi-quadrado
mostrou diferença significativa entre os grupos II e III, mostrando que no II o
processo foi mais grave.
Um animal do grupo II apresentou evisceração, fato incomum na aplicação de
telas de polipropileno, já que estas possuem força tênsil satisfatória para se
evitar isso, ocorrendo geralmente por defeitos técnicos na sua fixação(17).
Atribuiu-se a isso o arrancamento precoce do curativo pelo animal, com
destruição parcial da tela.
CONCLUSÃO
Em animais de experimentação o uso de tela de polipropileno associada à
nitrofurazona não diminuiu as aderências entre as alças intestinais e o
peritônio parietal. Essa associação, porém, permitiu que estas ocorressem em
menor intensidade e, portanto, em menor gravidade.
AGRADECIMENTO
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), pelo
fomento deste projeto de pesquisa.
